불확실성 이해를 통한 운영 위험 통제에 관한 부록 1 사례 연구 개정

작성자: Mark F. Witcher, Ph.D.

모든 위험은 영향의 심각성과 발생 가능성과 관련된 불확실성, 위험에 대한 지식 수준, 위험을 관리하는 사람들의 다양한 편견과 신념의 조합입니다. 어떤 리스크는 심각도를 중심으로 적절하게 관리되는 반면, 어떤 리스크는 리스크 발생 가능성을 이해하고 통제하여 관리해야 합니다. 심각도나 위험 영향에 대한 이해 부족을 기준으로 평가 및 통제되는 위험은 예방 원칙(PP)에 의해 관리되는 경우가 많습니다.1 PP의 가장 일반적인 정의는 "미안한 것보다 안전한 것이 좋습니다"입니다. 위험의 발생 확률에 대한 분석이 거의 또는 전혀 없이 위험이 발생하지 않도록 합니다. 지구 온난화는 좋은 예입니다. 왜냐하면 그 결과는 인류의 존재에 재앙을 가져올 것으로 생각되어 그러한 일이 발생할 가능성은 부차적인 고려 사항이기 때문입니다.1

한편, 오염위험 등 운영리스크는 오염이 발생하지 않도록 공정을 설계하여 고장가능성을 통제함으로써 관리되어야 한다. 제품을 제조해야 하기 때문에 오염 가능성을 제어하려면 사양에 정의된 최종 출력에 오염이 도달하는 것을 방지하는 일련의 오염 제어 프로세스를 구축하면 됩니다. 모든 오염 위험의 수용은 기준이나 사양에 의해 정의되므로 심각도는 위험을 수용하기 위해 오염 가능성이 얼마나 낮아야 하는지 결정하는 역할만 합니다.

불행하게도 제약업계는 위험 발생 가능성을 통제하는 방법을 이해하지 못합니다. EU GMP(우수제조관리기준) Annex 1의 최신 초안은 업계가 위험의 불확실성을 이해하거나 평가하지 못하고 위험의 심각도에만 초점을 맞춰 PP를 지침으로 사용하고 있는 예입니다.2 ICH Q9는 다음 중 하나를 수행하는 방법을 설명합니다. 불확실성을 전혀 다루지 않거나 불확실성과 심각도를 부적절하게 결합하는 위험 우선순위 번호(RPN)를 기반으로 하는 방법을 사용합니다.3 RPN은 선형적으로 확장된 불확실성과 심각도를 곱하여 불확실성을 가중 요소로 포함하는 형편없는 심각도 등급을 형성합니다. 대부분의 제약 운영 위험을 관리하기 위한 기본 도구입니다. 심각도와 불확실성은 근본적으로 다르며 확률과 관련된 불확실성의 중요한 속성을 활용하는 능력을 잃지 않고 결합될 수 없습니다. 이 기사에서는 발생 가능성을 적절하게 제어하여 부록 1에 설명된 오염 위험을 관리하는 방법을 제안합니다.

시스템 위험 구조(SRS)는 위험의 심각도와 불확실성을 모두 이해하고 제어하기 위한 패러다임을 제공합니다.4,5 오염 위험에 초점을 맞춘 SRS는 그림 1에 표시된 기본 오염 위험 요소를 기반으로 합니다. 오염 위험은 오염 결과를 초래하는 오염 통제 프로세스에 들어가는 오염 위협. 모든 위험은 위협이 부정적인 결과, 즉 실현된 위험을 어떻게 초래하는지 설명하기 위해 시퀀스와 네트워크로 구조화될 수 있는 하나 이상의 위협-프로세스-결과(TPC) 요소로 구성됩니다.

그림 1: 심각도 ST 및 가능성 LT를 갖는 위협으로 표시되는 기본 TPC(위협-프로세스-결과) 위험 요소는 심각도 SC 및 가능성 LC를 통해 가능한 결과를 생성하기 위해 위협을 제어하지 않을 가능성 LP가 있는 프로세스에 진입합니다. 결과가 발생할 가능성은 LT와 LP 확률의 수학적 곱입니다. SME(중요 주제 전문가) 사고 실험은 다음과 같습니다. CCS의 2차 위협이 미칠 수 있는 영향은 무엇입니까? LT, LP를 추정할 만큼 충분한 지식이 있는가? 그리고, SC가 주어지면 LC도 받아들여질 수 있나요?

그림 1의 TPC는 다음 용어로 설명됩니다.